本網訊 貧困人口當中，很多是因大病致貧，或大病返貧。讓群眾“大病敢看”，是決勝脫貧攻堅、全面建成小康社會的必答題，保山市通過織密六張網，有效解決了群眾“大病不敢看”的問題。

織密政策網。保山市城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險自2001年啟動，先后出臺了一系列有關政策措施，經過多年的運行和待遇調整，有效維護了參保職工的合法權益，保障了參保職工健康水平，減輕了參保職工大病就醫(yī)負擔。同時，自2017年1月1日開始，整合原新型農村合作醫(yī)療保險和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。整合后，保山市人力資源和社會保障局出臺了《保山市人力資源和社會保障局 保山市財政局關于進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險相關政策的通知》，明確了城鄉(xiāng)居民大病保險原則、籌資標準、基金管理、待遇水平及承辦機構等問題，為城鄉(xiāng)居民大病保險工作提供了政策依據(jù)。

織密資金網。城鎮(zhèn)職工大病補充保險籌資標準為每人每年256元，其中單位繳納196元、個人繳納60元。2017年，城鎮(zhèn)職工大病補充保險基金收入3985.92萬元。為進一步加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險保障力度，提高醫(yī)療保障水平，2018年1月1日起基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額由5萬元提高到6.5萬元，大病補充醫(yī)療保險最高支付限額由18萬元提高到40萬元。2015年起城鄉(xiāng)居民大病保險個人不單獨繳費，2017年按人均40元從基本醫(yī)療保險基金中劃撥，全市城鄉(xiāng)居民大病保險基金收入9608.8萬元?；鸸矟玫搅顺浞职l(fā)揮，為大病保險支付提供了堅強的資金保障。

織密待遇網。城鎮(zhèn)職工大病補充保險是基于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的補充險種，政策范圍內基本醫(yī)療報銷超過6.5萬元后，進入大病報銷，報銷比例為90%，最高支付限額40萬元，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保18種重大疾病住院醫(yī)療費用不設置最高支付限額，超出大病限額的由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金報銷。城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌年度與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌年度一致，凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險，繳納基本醫(yī)療保險費的城鄉(xiāng)居民享受大病保險待遇，參保人員政策范圍內自付合規(guī)醫(yī)療費（含意外傷害住院、重大疾病住院、特殊疾病門診患者自付合規(guī)費用)累計超過8000元的，進入大病保險報銷，具體按比例分段報銷：8001元至30000元（含30000元）的，大病保險報銷50%；30001元至50000元（含50000元）的，大病保險報銷60%；50001元至80000元（含80000元）的，大病保險報銷70%；80000元以上的，大病保險報銷85%；城鄉(xiāng)居民大病保險年度內最高支付限額20萬元。通過對大病報銷待遇的傾斜，2017年，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險24837人次進入大病醫(yī)療保險（含特慢病門診），醫(yī)療費用9093萬元，統(tǒng)籌支付 2282萬元，大病賠付 4942萬元。城鄉(xiāng)居民大病應理賠20210人次，醫(yī)療總費用33624萬元，基本醫(yī)療保險基金支出17472萬元,大病保險理賠8624萬元。

織密控費網。為應對醫(yī)療費用不合理增長、基金壓力增大等風險，保山市認真落實省財政廳、人社廳、衛(wèi)計委、地稅局四部門聯(lián)發(fā)的《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的實施意見》精神，加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，加大征繳稽核力度，保證參保人員應保盡保，基金應收盡收；加大對兩定機構的監(jiān)管力度，定期分析兩定機構費用發(fā)生情況，適時組成稽核組對風險點進行專項稽核，2017年，保山市共停止醫(yī)保系統(tǒng)刷卡1個月11家、3個月19家，暫停醫(yī)保系統(tǒng)刷卡結算2家，查處金額7.97萬元；全面改革支付方式，實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種等多種方式相結合的付費方式，探索推行DRGs付費方式。在加強監(jiān)管的同時，建立激勵約束機制和談判協(xié)商機制，要求定點醫(yī)院合理控制費用增長的同時，提高醫(yī)療服務質量。嚴格招投標程序，通過政府招投標結果，保山市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險由中國人壽保險股份有限公司保山分公司承辦，采用合署辦公的形式開展城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險的服務與管理工作，督促保險公司收到城鄉(xiāng)居民大病保險和城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險撥款后，單獨建帳、獨立核算、專款專用，及時支付理賠款。

織密健康扶貧措施網。落實好省、市健康扶貧30條措施，對建檔立卡貧困人口在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做了標識并進行確認,全市建檔立卡貧困人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險。進一步加大對貧困人口醫(yī)保待遇的傾斜力度，普通門診基本醫(yī)療保險最高支付限額比其他城鄉(xiāng)居民提高5個百分點，提高28種特慢病門診報銷比例；提高住院報銷比例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設起付標準，合規(guī)醫(yī)療費用全額納入報銷,報銷比例95%，二級醫(yī)院報銷比例80%，三級綜合醫(yī)院報銷比例70%；轉往省級及省外住院報銷比例70%；對縣域內單人單次住院實際報銷比例未達到70%和縣域外單人單次住院政策范圍內報銷比例未達到70%的建檔立卡貧困人口實行二次報銷。保山市實現(xiàn)“一站式”結算，參?；颊咴诳h域內住院，完成基本醫(yī)保報銷后，符合城鄉(xiāng)居民大病保險、民政醫(yī)療救助標準的，各類醫(yī)保政策順次銜接、同步結算，通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷后，對符合轉診轉院規(guī)范住院治療費用實際補償比例達不到90%和個人年度支付的醫(yī)療費用仍然超過當?shù)剞r村居民人均可支配收入的部分，由政府兜底保障資金給予補償，真正實現(xiàn)了個人自付費用不超過10%，絕不讓一個困難群眾因病掉隊。

織密全國異地就醫(yī)直接結算網。為適應城鄉(xiāng)居民整合后即時結算，方便群眾就診就醫(yī)，保山市大力加強全市醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，順利實現(xiàn)了與國家平臺的對接。保山市二級以上（12家）定點醫(yī)療機構接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，實現(xiàn)異地住院醫(yī)療費用直接結算,2017年12月5日,保山市首例醫(yī)療保險跨省異地結算成功。2017年，市內到市外異地就醫(yī)直接結算19735人次，費用8225.17萬元；市外到市內異地就醫(yī)直接結算29853人次，費用3425.14萬元。有效解決了罹患重大疾病參保群眾異地就醫(yī)需墊付大額醫(yī)療費用問題。